Essa é uma das perguntas que mais chegam ao contador especializado em saúde: Lucro Presumido ou Simples Nacional, qual paga menos? A resposta nunca foi simples e, com a Reforma Tributária em andamento, ficou ainda mais estratégica.
A Lei Complementar nº 214/2025 mudou as peças do tabuleiro. O IBS (Imposto sobre Bens e Serviços) e a CBS (Contribuição sobre Bens e Serviços) estão substituindo, gradualmente, o PIS, Cofins, ICMS, ISS e IPI. O cronograma vai de 2026 a 2033, mas o planejamento precisa começar agora, porque algumas decisões tomadas hoje vão impactar o caixa da clínica por anos.
Lucro Presumido ou Simples Nacional para clínicas: O que cada regime oferece hoje para clínicas e consultórios
Antes de falar sobre o depois, é preciso entender o agora. No Lucro Presumido, clínicas e consultórios pagam IRPJ e CSLL calculados sobre uma base de presunção de 32% da receita bruta, o que resulta em uma carga de cerca de 11,33% sobre essa base. Somando PIS e Cofins cumulativos (3,65%) e o ISS, que varia entre 2% e 5% dependendo do município, a tributação total fica em torno de 13,33% a 16,33% do faturamento bruto.
No Simples Nacional, a lógica depende do chamado Fator R, que mede o peso da folha de pagamento (incluindo pró-labore) em relação ao faturamento. Se essa relação for igual ou superior a 28%, a empresa se enquadra no Anexo III, com alíquotas efetivas que começam em 6% e chegam a 19,5%. Se a folha for menor que 28% do faturamento, cai no Anexo V, com alíquotas efetivas entre 15,5% e 30,5%.
Na prática: clínicas com boa folha de pagamento e faturamento menor tendem a pagar bem menos no Simples Nacional. Consultórios com poucos funcionários e faturamento mais alto costumam pagar mais.
O que a reforma tributária muda nessa conta
A grande novidade para o setor de saúde está no Anexo X da LC 214/2025. O setor recebeu um fator de redução de 60% sobre a alíquota padrão do IBS e da CBS. Isso significa que, se a alíquota geral ficar em torno de 27% a 28%, clínicas e consultórios pagarão uma alíquota efetiva de aproximadamente 10,92% nesses novos tributos.
Esse número muda tudo para quem está no Simples Nacional pagando alíquotas mais baixas no Anexo III. Quem hoje paga 6% ou 8% no Simples pode ver a carga aumentar ao longo da transição. Já quem está no Anexo V ou no Lucro Presumido tem mais chance de sair bem na foto com o novo sistema.
Outro ponto de atenção é o split payment, previsto para entrar em operação em 2027. Nesse modelo, o imposto é retido automaticamente no momento do pagamento, seja pelo paciente ou pela operadora de plano de saúde. O valor que entra no caixa já vem deduzido. Isso exige um ajuste de fluxo de caixa que muitas clínicas ainda não fizeram.
Em 2026, o impacto ainda é operacional: as notas fiscais passam a destacar o IBS e a CBS de forma informativa, mas sem custo adicional. O impacto financeiro real começa a aparecer de 2027 em diante.
Simples Nacional Anexo III: quando ainda vale a pena
Para clínicas pequenas e consultórios com faturamento anual até aproximadamente R$ 1,8 a 2,4 milhões e folha de pagamento robusta (Fator R acima de 28%), o Simples Nacional no Anexo III ainda é muito competitivo. Alíquotas efetivas entre 6% e 14% são difíceis de bater, mesmo com a reforma.
O risco maior é para quem está nas faixas mais altas do Simples. Quanto mais próximo do teto de R$ 4,8 milhões de faturamento anual, menor o benefício do regime simplificado. Nessas situações, o Lucro Presumido começa a ganhar espaço.
Uma ressalva importante: quem está no Simples e quiser aproveitar a não cumulatividade do IBS e da CBS (ou seja, se creditar dos tributos pagos nas compras) precisará optar pelo regime regular desses tributos, que funciona de forma separada ao DAS. Essa decisão, a partir de 2027, será especialmente relevante para clínicas que têm muitos insumos tributáveis.
Lucro Presumido x Simples Nacional: o quadro comparativo
Para orientar a decisão, o comparativo mais honesto é este:
Simples Nacional (Anexo III) tende a ser melhor quando:
- A folha de pagamento representa 28% ou mais do faturamento
- O faturamento anual está abaixo de R$ 2 milhões
- A clínica atende principalmente consumidor final (pessoa física)
- Não há interesse em repassar créditos tributários para clientes PJ
Lucro Presumido tende a ser melhor quando:
- O Fator R não é atingido (Anexo V com alíquotas acima de 15,5%)
- O faturamento se aproxima do teto do Simples
- A clínica tem clientes empresariais e quer repassar créditos de IBS/CBS
- A estrutura de custos e despesas é mais complexa
Nenhum dos dois regimes é universalmente melhor. O que define a escolha certa é a simulação com os dados reais da sua clínica ou consultório.
O que fazer agora
A transição da reforma tributária vai até 2033, mas as decisões de regime tributário têm efeito imediato sobre o caixa. Trocar de regime no momento errado pode custar caro. Por isso, o recomendado por especialistas é fazer a simulação tributária com base no faturamento atual e projetado, levando em conta a nova alíquota efetiva de IBS/CBS para a saúde (em torno de 10,92%), e reavaliar o Fator R da sua empresa.
A Reforma Tributária favorece quem se planeja com antecedência. E o Lucro Presumido x Simples Nacional para clínicas é justamente uma dessas decisões que não podem ser deixadas para a última hora.
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